La situación de la Atención Primaria tras la pandemia ha generado impactos organizativos que han trascendido a la propia pandemia y que dibujan nuevos escenarios asistenciales y de promoción y prevención en salud hasta hace poco impensables. Así, modelos asistenciales como la teleconsulta, las enfermeras referentes escolares o las consultas de acogida, han tomado posición en los Centros de Salud, con sus luces y con sus sombras. 

Una de las iniciativas desplegadas ha sido la implantación de las denominadas “Consultas de Acogida” realizadas por enfermeras de Atención Primaria, en un formato de primera valoración de personas que acuden al Centro de Salud con una demanda clínica no demorable, de cara a solucionar el problema de salud que motiva la asistencia, o bien, reorientar la demanda de forma colaborativa con el médico de referencia. 

Este modelo de atención a la demanda aguda de Atención Primaria no es más que un desarrollo inicial y con un alcance muy reducido de todo el conocimiento científico acumulado durante más de 30 años sobre el impacto de las enfermeras atendiendo a la demanda aguda en Atención Primaria. Antes de realizar cuestionamientos y posiciones a favor o en contra por distintos colectivos profesionales, científicos o ciudadanos, es preciso conocer con detalle el impacto de la investigación en este campo, que es muy sólido y está muy bien documentado en estudios del más alto rigor, como son las revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados. 

Lo que la ciencia ha arrojado en estas tres décadas muestra un sólido respaldo a la seguridad y efectividad de las enfermeras actuando como puerta de entrada en Atención Primaria atendiendo a la demanda asistencial. Son investigaciones que se han llevado a cabo en casi una decena de países con sistemas sanitarios distintos (incluida España) con 18 ensayos clínicos que han demostrado en más de 36.000 de todo el mundo que la atención a la demanda aguda de pacientes en Atención Primaria no genera más eventos adversos, ni aumenta el número de pruebas solicitadas, ni de medicamentos prescritos, ni las derivaciones a otros servicios, ni los pacientes que son atendidos por estas enfermeras tienen que acudir finalmente a Urgencias porque se agrave su problema, ni tampoco sufren más hospitalizaciones. Es decir, su atención es totalmente segura, con el aval de estudios rigurosos, replicados de forma consistente en todo el mundo. Pero, además, la investigación nos dice que no solo es segura, sino que es efectiva en aspectos como el control de la presión arterial en pacientes hipertensos, o el control de los pacientes diabéticos, o de la prevención secundaria cardiovascular en quienes han sufrido un evento cardiovascular, o mejora la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes así como la satisfacción. Por tanto, el debate no está en si las enfermeras pueden ofrecer una atención segura y efectiva en la atención a la demanda aguda y quien insista en mantener el foco en este punto o bien tiene un profundo desconocimiento de los resultados de investigación, o bien, los conoce y los ignora. 

Por tanto, el asunto reside en si un modelo de intervención que ha mostrado efectividad y seguridad puede verse mermado por el contexto de su implantación. Y aquí es donde emergen algunas cuestiones fundamentales para un análisis en profundidad:

  1. Las consultas de acogida del SSPA son un primer paso que han tratado de introducir este modelo, pero, con un alcance muy limitado en cuanto a capacidad de resolución de las enfermeras. La investigación realizada en todos estos años ha testado modelos de  práctica en los que la autonomía en la toma de decisiones de las enfermeras dista mucho de la que actualmente se permite en las consultas de acogida y que, de poder replicarse,  aumentaría exponencialmente su capacidad de resolución, sin dejar de prestar servicios enfermeros y sin perder la esencia y orientación de su disciplina, y por supuesto sin sustituir los servicios médicos, sino complementando la oferta asistencial, mejorando notablemente la accesibilidad (el gran problema que tiene actualmente Atención Primaria en nuestra Comunidad) e, incluso, favoreciendo las condiciones para el desarrollo de servicios médicos más complejos en Atención Primaria. De hecho, aunque la iniciativa de las consultas de acogida son un primer y tímido paso, todo su despliegue ha contado con enfoques multidisciplinares en los que han participado profesionales médicos y enfermeros, y se puede y debe mejorar aún más esta colaboración entre disciplinas, organismos profesionales, sociedades científicas y ciudadanía para ir avanzando en nuevos desarrollos. No solo estos 18 protocolos asistenciales de las consultas de acogida han sido muestra de ello, sino también las Guías para la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción ya publicadas. El camino ya está hecho, solo se trata de ir progresando e incorporando conforme se produzcan las reformas legislativas que más adelante se describen.
  2. Los recursos humanos enfermeros en nuestro país mantienen una anemia sostenida desde hace décadas, especialmente en Andalucía que se sitúa a la cola de las exiguas cifras de enfermeras. En Atención Primaria la ratio de enfermeras por habitantes en 2022 era de 0,68 profesionales por cada 1.000 habitantes, inferior a la media global nacional 0,70 y está a 0,21 puntos de distancia de la Comunidad con mejor tasa y a mucha distancia de las aproximadamente 3 enfermeras por cada 1.000 habitantes en Atención Primaria en Europa según datos de la Oficina de la Región Europea de la OMS.  Estas cifras mantenidas en el tiempo desoyen una y otra vez las resoluciones de la OMS que instan a sus Estados miembros a las directrices de la Estrategia Global de Recursos Humanos para la Salud 2023, en la que se pone énfasis de forma específica en incrementar los recursos humanos en Atención Primaria. Cualquier iniciativa que suponga aumentar la cartera de servicios de las enfermeras de Atención Primaria con esta dotación de recursos va a encontrar barreras operativas importantes, por la dificultad de armonizar todos los servicios que ofrecen las enfermeras y garantizar una calidad adecuada. De hecho, en España se ha demostrado en varios estudios cómo una insuficiente dotación de enfermeras empeora los resultados de atención en pacientes diabéticos e hipertensos. Ya hay algunos resultados de investigación que muestran las intervenciones que las enfermeras de Atención Primaria no pueden llevar a cabo cuando no hay suficiente dotación, viéndose obligadas a discriminar qué tipo de intervenciones llevar a cabo, resultando en una reducción de intervenciones clave como la promoción de salud, los cribados, las intervenciones educativas, o las interacciones con otros miembros del equipo.
  3. La legislación española sobre la que se tiene que sustentar la toma de decisiones en este tipo de servicios está totalmente obsoleta. Tanto la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, como el Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros, necesitan una urgente actualización, ya que fueron concebidas cuando ni siquiera aún se habían implantado los actuales estudios de Grado y Posgrado en España, ni el conocimiento científico ofrecía los resultados que a día de hoy conocemos. Es fácil ver portadas en los medios de comunicación en las que se dictan sentencias contra muchos desarrollos e iniciativas de aumentar servicios enfermeros a la población en los que subyace esta enorme distancia entre lo que los jueces han de aplicar y lo que la ciencia ha dilucidado. Solo con una adecuada renovación del marco legislativo es posible poder impulsar el desarrollo pleno de la efectividad de estos modelos de intervención. De lo contrario, se seguirá coartando el impacto potencial de estos hallazgos en la población de nuestro entorno.
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